Fallpräsentation

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Rettung einer Unterkieferfront dank Kompositschienung

Systematische Parodontitistherapie - Stadium III, Grad C

Dr. med. dent. (HU) Tobias M. Janson

Abbildung 1 Klinisches Foto nach Abschluss der aktiven Therapie

Akuttherapie

Die Patientin stellte sich am 23.08.2021 nach spontaner Avulsion von Zahn 31 – sehr besorgt um den Erhalt ihrer Zähne – im Notdienst des Zentrums für Zahnmedizin der Universität Zürich vor. Um einem weiteren Zahnverlust vorzubeugen wurden die stark gelockerten Zähne der Unterkieferfront zunächst geschient (Abb. 2).

Abbildung 2 Klinische Situation zum Zeitpunkt der Erstvorstellung (23.08.2021), links vor und rechts nach der Schienung

Anamnese

Als Behandlungswunsch stand der Zahnerhalt im Vordergrund. Allgemeinmedizinisch war die 64-jährige Patientin gesund, Nicht-Raucherin und nahm keine Medikamente ein. Zahnärztliche Kontrollen und professionelle mechanische Plaque Entfernungen (PMPR) wurden bisher halbjährlich durchgeführt, während hingegen nie eine systematische Parodontitistherapie vorgeschlagen wurde. Um eine gute häusliche Mundhygiene bemüht nutzte sie bisher zweimal täglich eine Handzahnbürste, sowie Interdentalbürsten und Zahnseide.

Diagnose & Prognose

Im Rahmen einer umfassenden Befundaufnahme wurde eine generalisierte Parodontitis Stadium III Grad C diagnostiziert [1]. Entscheidend waren hierfür der generalisierte klinische Attachment- und radiologische Knochenverlust bis über das apikale Drittel (Abb. 3 u. 4). Überwiegend hohe Sondierungstiefen (≥ 6mm), horizontale Furkationsbeteiligungen bis Grad II, als auch Lockerungsgrade mit sekundären okklusalen Traumata und ausgeprägte Rezessionen erhöhten die Komplexität [2, 3] (Abb. 5). Noch weitestgehend geschlossene Zahnreihen und der Umstand, dass es trotz der vorhandenen parodontalen Destruktionen noch nicht zum Verlust der Kaufunktion gekommen ist, begründete die Einordnung im Stadium III [1, 4]. Der Vergleich aktueller Röntgenbilder mit Aufnahmen aus früheren Behandlungen lieferte direkte Evidenz für die Bestimmung der Progression. Eine nachgewiesene hohe Menge parodontopathogener Keime, sowie die Detektion von Aggregatibacter actinomycetemcomitans ergänzten den Befund (Abb. 6). Der Zahn 47 zeigte eine frakturierte, kariöse Krone und apikale Ostitis. Gemäß der klinikinternen Einzelzahnprognose wurden Zähne mit Sondierungstiefen von ≥ 6mm, Furkationsbeteiligungen von ≥ Grad II und infraossären Knochendefekten zunächst als zweifelhaft eingestuft. Lediglich die Zähne 18 und 38 wurden aufgrund fehlender Antagonisten als nicht erhaltungswürdig (Funktion) bewertet. Insgesamt wurde die Prognose für die Gesamtbehandlung als günstig betrachtet, da die Patientin keine bekannten systemischen Risikofaktoren aufwies und sich sehr motiviert für zukünftige Mitarbeit zeigte. Allerdings könnten sich die Furkationsinvolvierungen mit geringen Wurzeldivergenzen negativ auswirken [5].

Abbildung 3 Parodontalstatus mit BoP [6] und Plaquestatus [7] zum Zeitpunkt der Befundaufnahme (23.10.2021)

Abbildung 4 Röntgenstatus zum Zeitpunkt der Befundaufnahme (23.10.2021)

Abbildung 5 Klinische Bilder zum Zeitpunkt der Befundaufnahme (28.10.2021)

Abbildung 6 Mikrobiologischer Befund (Aa = Aggregatibacter actinomycetemcomitans; Tf = Tanerella forsythia; Pg = Porphyromonas ; Td = Treponema denticola; Pi = Prevotella intermedia; Fa = Filifactor alocis; TBL Total Bacterial Load, Gesamtkeimzahl; TML Total Marker

Die Therapie wurde entsprechend des Stufenschemas der EFP-Leitlinie geplant und durchgeführt [8].

Abbildung 7 Interdentale Schienung 35 auf 32 und deren Mundhygienefähigkeit mit verschiedenen Interdentalbürstchen

Stufe 1 – Kontrolle von Risikofaktoren und des supragingivalen Biofilms

Die Therapie wurde mit einer ausführlichen Aufklärung der Patientin begonnen. Anschließend wurden individuelle Maßnahmen – in diesem Fall die Verwendung einer elektrischen Zahnbürste, einer Einzelbüschelbürste und verschiedener Interdentalbürsten – zur Durchführung der häuslichen Mundhygiene mit der Patientin erprobt[9]. Aufgrund des erhöhten Lockerungsgrades von Zahn 35 und der Dadurch eingeschränkten Kaufunktion der Patientin wurde dieser in die Schienung der benachbarten Zähne einbezogen (Abb. 7). An den Zähnen 35 und 37 wurden aufgrund sekundärer okklusaler Traumata okklusale Korrekturen durchgeführt. In zwei weiteren Sitzungen folgte die Überprüfung des Erfolgs der Mundhygieneinstruktionen mit Hilfe von Plaquerelevatoren, als auch eine weitere Ermutigung und Instruktion der Patientin [10]. Darüber hinaus wurde der Zahn 47 aufgebaut und nach mechanischer Aufbereitung mit einer Kalziumhydroxideinlage versorgt.

Abbildung 8 Diastemaschluss zur provisorischer Versorgung Lücke 31

Stufe 2 – Subgingivale Instrumentierung

Nach Erreichen eines Plaquestatus von unter 20% [7] folgte die subgingivale Instrumentierung unter Lokalanästhesie mit Hand- und Ultraschallinstrumenten, sowie wiederholten PVP-Iod Spülungen gemäß dem Protokoll der Universität Zürich in zwei Sitzungen innerhalb von 24 Stunden (23./24.02.2022) zusammen mit der Extraktion 18 und 38 [11]. Im Anschluss wurde der Patientin die Anwendung einer PVP-Iod-Spülung 3-mal täglich für zwei Wochen verordnet. Nachdem sie sich äußerst unglücklich mit der durch den Verlust von 31 entstandenen Lücke zeigte, wurde ein Diastemaschluss aus Komposit zum provisorischen Lückenschluss gefertigt (Abb. 8). Nach drei Monaten (23.05.2022) fand die erste Reevaluation statt (Abb. 9). Zusätzlich wurden dabei die Maßnahmen zur Mundhygiene unterstützt und eine PMPR mit gezielter subgingivaler Reinstrumentierung durchgeführt.

Abbildung 9 Parodontalstatus mit BoP [5] und Plaquestatus [6] zum Zeitpunkt der Reevaluation nach Stufe 1 der Therapie (23.05.2022)

Stufe 3 – Parodontalchirurgie

Der parodontale Befund bei der Reevaluation zeigte weiterhin eine gute Mundhygiene mit lokal erhöhten Sondierungstiefen von ≥ 6mm. Es wurde geplant, die Zähne 16 und 27 aufgrund

voraussichtlich fehlender tiefer infraossärer Defekte (≥ 3mm) und der koronal davon liegenden Furkationsdächer resektiv parodontalchirurgisch zu behandeln [12]. Für die Resttaschen distal des Zahns 46 und mesial 37 wurde auf weitere Heilung abgewartet [13].

Abbildung 10 Modifizierte Widman Operation des Zahns 16 (initiale Sondierung und paramarginale Schnittführung)

Abbildung 11 Modifizierte distale Keilexcision des Zahns 27 (initiale Sondierung und Schnittführung)

 

Modifizierte Widman Operation 16

Nach Anhebung des Lappens mittels der modifizierten Widman-Lappen-Technik zeigte sich ein Furkationsdefekt Grad 1 ohne Restkonkremente [14]. Der flache Defekt wurde degranuliert, die Wurzeloberfläche mit rotierenden Instrumenten geglättet, der Furkationseingang abgeflacht und die Wunde verschlossen. Die Heilung erfolgte komplikationslos sekundär (Abb. 10).

 

Modifizierte distale Keilexzision 27

Distal von Zahn 27 wurde mittels einer modifizierten distalen Keilexzision das retromolare Gewebe ausgedünnt [15]. Nach Darstellung des Defekts wurde mittels einer Osteotomie eine positive Knochenkontur geschaffen, eine Odontoplastik im Furkationsbereich durchgeführt und der Lappen primär geschlossen. Die Wundheilung erfolgte ebenfalls ohne Komplikationen (Abb. 11). Die beiden chirurgischen Eingriffe wurden in einer Sitzung gemeinsam mit einer subgingivalen Instrumentierung der Resttaschen durchgeführt. Aufgrund des positiven mikrobiologischen Befunds für A. actinomycetemcomitans wurde adjuvant die modifizierte Dosierung des Van-Winkelhoff-Cocktails – Amoxicillin (500 mg für 7 Tage, 1-1-1) und Metronidazol (500 mg für 7 Tage, 1-1-1) – verwendet [16, 17].

Nach weiteren drei und sechs Monaten fanden erneute Reevaluationen gemäß dem zuvor beschriebenen Vorgehen statt (Abb. 12 und 13). Dabei zeigten sich die parodontalen Taschen überwiegend geschlossenen und der Anteil an Furkationsbeteiligungen Grad II reduziert [18, 19]. Insgesamt konnte die Patientin mit einem geringen Progressionsrisiko in die unterstützende Parodontitistherapie (UPT) entlassen werden.

Abbildung 10 Klinische Bilder zum Zeitpunkt der Reevaluation 6 Monate nach Stufe 3 der Therapie (15.02.2023)

Abbildung 11 Parodontalstatus mit BoP [6] und Plaquestatus [7] zum Zeitpunkt der Reevaluation 6 Monate nach Stufe 3 der Therapie (15.02.2023)

Stufe 4 – Unterstützende Parodontitistherapie

Das UPT-Intervall wurde zunächst auf alle 3 Monate festgelegt. Die Gesamtsituation zeigte sich zum letzten Zeitpunkt stabil und Kontrollröntgenbilder im Bereich der Unterkieferfront bestätigen dies lokal anhand sich deutlich reossifizierender Bereiche (Abb. 14).

Abbildung 12 Röntgenbilder der Unterkieferfront zum Zeitpunkt des Ausgangbefundes am 23.08.2021 (links) und zur Nachkontrolle am 03.05.2023 (rechts)

Diskussion

Die Patientin stellte sich am Zentrum für Zahnmedizin der Universität Zürich mit einer generalisierten Parodontitis Stadium III Grad C vor. Die Therapie verlief insgesamt komplikationslos, und die parodontale Situation kann etwa ein Jahr nach der chirurgischen Therapie als stabil bezeichnet werden. Ein initialer Attachmentverlust von über 80% zeigt eine fortgeschrittene Parodontitis an, die sogar zur spontanen Avulsion des Zahns 31 führte. Dennoch können solche Zähne mit einer entsprechenden Therapie in den meisten Fällen langfristig erhalten werden [20]. Eine Schienung war aber unvermeidlich, trotz bekannter, jedoch leicht zu behebender Komplikationen wie Frakturen [21]. Der stetig positive Kältetest und Röntgenbilder des Vorbehandlers ließen eine rein parodontale Destruktion um die distale Wurzel von 46 wahrscheinlich erscheinen [22]. Durch eine vorsichtige subgingivale Instrumentierung konnte bisher eine endodontische Beteiligung vermieden werden. Dieser Aspekt wurde im Voraus mit der Patientin besprochen, und sie wurde angewiesen, sich bei pulpitischen Schmerzen frühzeitig zu melden. Das Vorgehen einer Full-Mouth-Therapie erreicht vergleichbare Ergebnisse wie das klassische quadrantenweise Vorgehen und wurde gemeinsam mit der Patientin bevorzugt [23]. Dabei wurde eine antibakterielle Spülung mit PVP-Iod angewandt, die eine weitere Verbesserung der klinischen Parameter gezeigt hat und auch einer Bakteriämie entgegenwirkt [11, 24, 25]. Im Rahmen von Stufe 3 der systematischen parodontalen Therapie ist eine adjuvante Antibiose nicht indiziert, um die Ergebnisse der chirurgischen Therapie zu verbessern [8, 26]. Angesichts des generell weit fortgeschrittenen Attachmentverlusts und der bisherigen hohen Progressionsrate (Grad C) ist es jedoch äußerst wichtig, eine weitere Progression zu verhindern. Das Vorhandensein von persistierendem A. actinomycetemcomitans wurde mit einer nicht erfolgreichen Parodontitistherapie und fortschreitendem Attachmentverlust in Verbindung gebracht [27, 28]. Die Verabreichung einer Kombination aus Amoxicillin und Metronidazol hat gezeigt, dass A. actinomycetemcomitans über einen Zeitraum von sechs Monaten unter die Nachweisgrenze gesenkt werden kann [29]. Im Bereich der Unterkieferfront zeigte sich eindrucksvoll eine Reossifikation horizontaler Defekte als Folge der nicht-chirurgischen Therapie, welche mittels chirurgischer Maßnahmen nicht zu erreichen ist [8].

Literaturverzeichnis

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